排尿障害 尿失禁 の病態と治療 - TA ～ NTO メモしよう ♪

お久しぶりです。
あっという間に4月が終わってしまいました＾＾;
講演会のテーマだった排尿障害をまとめていこうと思います。

■排尿障害とは？
   排尿が円滑に行われないこと

■排尿の2過程
・蓄尿（Bladder filling and urine storage）
・排尿（Bladder emptying / Voiding）

■排尿障害の症状

・蓄尿症状（Storage symptoms）

    ：頻尿、尿意切迫感、尿失禁、膀胱知覚関連症状

・排尿症状（Voiding symptoms）

   ：尿勢低下、尿線分裂、尿線散乱、尿線途絶、排尿遅延、腹圧排尿、終末滴下

・排尿後症状（Post voiding symptoms）

    ：残尿感、排尿後滴下

■尿失禁

  溢流性（Overflow）か否か？・・・排尿直後の膀胱部エコーで鑑別可能

・溢流性尿失禁（Overflow U.I.）・・・尿が出難いのに漏れる「奇異性尿失禁」
   溢流性（慢性尿閉）→清潔間歇自己導尿法（CIC）

   男性に多いBPHによる溢流性尿失禁は、慢性尿閉が続き、

  膀胱の筋肉の収縮力低下が原因で、少量の尿が漏れ出てしまう状態

  →経尿道的（内視鏡的）前立腺切除術

・腹圧性尿失禁
     *  せきやくしゃみをした瞬間や、力んだり重いものを持ち上げるなど、

 

      腹圧が急に高まるような動作をしたときに少量の尿が漏れてしまう状態

    
     *  正常時は、腹圧の上昇は膀胱のみならず、尿道にも反映し、尿失禁を防ぐが、

      骨盤底筋群の脆弱化により、膀胱底は下降し、腹圧の上昇は膀胱に反映するが

      尿道には及ばず、尿失禁を生じる。

      → 女性の腹圧性尿失禁は、尿道・膀胱頸部の背面から支えるハンモック様の

         支持機構の脆弱性により、加腹圧時における膀胱頸部の前壁と後壁の下降程度が異なることにより

         膀胱頸部のfunnelingを生じることによるとされている。

          
           → 後部尿道膀胱角の鈍化により腹圧性尿失禁を生じる。

     
      *  危険因子：コラーゲンの脆弱化、加齢、お産、肥満、便秘、骨盤臓器脱、慢性閉塞性気道疾患
  
  *   女性の尿禁制メカニズム
           尿道支持 ：腹圧上昇時の動的閉鎮圧は肛門挙筋と周辺の粘膜によるハンモック状の支持により生じる。           
      内因性機構：尿道閉鎖には尿道壁内の血管や弾性繊維・膠原繊維、尿道粘膜、平滑筋も関与
                 ・エストロゲン欠乏による粘膜下層の血流低下
                 ・放射線療法
                 ・尿道環境に影響する手術など

          外因性機構：長時間の尿道内圧維持横紋筋からなる外尿道括約筋

     *  治療

         保存療法
                 （1）           生活様式への介入：水分摂取調節、減量、禁煙
                 （2）           骨盤底筋体操
                 （3）           膣内および尿道内器具使用    

          薬物療法

                （1）           α受容体刺激剤：α_1A受容体が女性の近位尿道部に多い。
                                                                 α_1A刺激剤により尿道平滑筋を収縮→蓄尿機能回復。
                                                                 副作用に頭痛、四肢冷感、睡眠障害、振戦、動悸、血圧上昇
                 （2）           エストロゲン剤：尿道括約筋のα受容体の数的増加をきたし、尿道上皮の軟化、
                                 皺壁形成、粘膜下血管新生および血流増加により尿道粘膜の萎縮を阻止。
                                 副作用に、長期投与でCHD、乳癌、子宮癌のリスクUP
                 （3）           β受容体刺激剤：排尿筋を弛緩させる
                 （4）           三環系抗うつ剤：5HT、NEの再取り込み阻害で、NEによる横紋筋尿道括約筋の 
                                  収縮効果を高める。
                                  副作用に、口渇、便秘、尿閉、起立性底血圧
                  （5）           その他（抗コリン剤、漢方薬）

            
              手術療法
                  （1）           尿道充填注入Urethral bulking agents（injectables）
                                    ISD（intrinsic sphincter deficiency）が原因の場合最も有効
                  局所麻酔下で可能
                  短期有効度30-86%。長期になると有効度が低下する。
                   （2）           Sub-urethral sling procedures
                                     ISD（intrinsic sphincter deficiency）
                                     TVT（tension-free vaginal tape）
                                     TOT（transobturator tape）
                                     VESICA
                   （3）Cloposuspension・・・尿道過移動のみ適応

尿失禁の発症や悪化の原因となる主な薬物
薬物の種類	例	作用
アルコール	ワイン、ビール、リキュール類	尿量を増やす
アルファアドレナリン作動薬	鼻づまりの薬（プソイドエフェドリンを含むもの）	排尿筋を過度に緊張させ、尿閉と溢流性尿失禁を起こす
アルファ遮断薬	プラゾシン、テラゾシン、ドキサゾシン、タムスロシン	膀胱の出口や尿道を弛緩させ、腹圧性尿失禁を起こす
アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬	カプトプリル、ベナゼプリルなど	せきを引き起こし、腹圧性尿失禁を悪化させる
抗コリン薬	抗ヒスタミン薬、ベンズトロピン、抗うつ薬	膀胱の収縮を妨げ、便秘を悪化させ、尿閉や溢流性尿失禁を起こす
抗うつ薬	アミトリプチリン、デシプラミン、ノルトリプチリン	膀胱の収縮を妨げ、便秘を悪化させ、尿閉や溢流性尿失禁を起こす
抗精神病薬	ハロペリドール、チオリダジン、チオチキセン、リスペリドンなど	動作が緩慢になるため、切迫性尿失禁を悪化させる
カルシウム拮抗薬	ジルチアゼム、ベラパミル	膀胱の収縮を妨げ、便秘を悪化させ、尿閉や溢流性尿失禁を起こす
利尿薬	カフェイン、サイアザイド系薬剤、フロセミドなど	尿量を増やす
オピオイド	モルヒネ、コデイン、オキシコドンなど	膀胱の収縮を妨げ、便秘を悪化させ、尿閉や溢流性尿失禁を起こす
鎮静薬・睡眠薬	ジアゼパム、フルラゼパム、ロラゼパムなど	動作が緩慢になるため、切迫性尿失禁を悪化させ

   Female Stress Urinary Incontinence
http://www.jsog.or.jp/PDF/59/5909-492.pdf

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